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佐賀県
介護職員等による喀痰吸引等実施のための第三号研修 様式集

基本研修(介護職員等) 現場演習・実地研修 指導者育成研修 様式集



平成28年度版の様式に変更となっておりますので、ご注意ください。



平成28年度


  基本研修 受講申込書[様式1]
  (基本研修 受講申込書[様式1−1]、受講申込者調書[様式1−2]、チェックシート[参考@])

     ・Word (2003)
     ・PDF


  指導者育成研修 受講申込書[様式2]
  (指導者育成研修 受講申込書[様式2−1]、受講申込者調書[様式2−2])

     ・Word (2003)
     ・PDF


  現場演習・実地研修 受講申込書[様式3]
  (現場演習・実地研修 受講申込書[様式3−1]、受講申込者調書[様式3−2]、
   チェックシート[参考@])

     ・Word (2003)
     ・PDF


  同意書[様式4]
     ・Word (2003)
     ・PDF


  実績報告書【現場演習・実地研修】[様式5] ※評価票に添付する。
     ・Word (2003)
     ・PDF
       ※[参考]記入例は、こちらをご覧ください。


  中断・中止理由書[様式6]
     ・Word (2003)
     ・PDF


  医師の指示書[参考A]
     ・Word (2003)
     ・PDF
       ※[参考]記入例は、こちらをご覧ください。


  計画書[参考B]
     ・Excel (2003)
     ・PDF
       ※[参考]記入例は、こちらをご覧ください。


  ヒヤリハット・アクシデント報告書[参考C]
     ・Word (2003)
     ・PDF


  取引先登録データ用紙
     ・Word (2003)
     ・PDF


  評価票【現場演習】
     ・評価票【現場演習】 Excel (2003)
     ・評価票【現場演習】 PDF

     ・評価票【現場演習】口腔内吸引 PDF
     ・評価票【現場演習】口腔内吸引(人工呼吸器装着者用) PDF
     ・評価票【現場演習】鼻腔内吸引 PDF
     ・評価票【現場演習】鼻腔内吸引(人工呼吸器装着者用) PDF
     ・評価票【現場演習】気管カニューレ内吸引 PDF
     ・評価票【現場演習】気管カニューレ内吸引(人工呼吸器装着者用) PDF
     ・評価票【現場演習】胃ろう(滴下) PDF
     ・評価票【現場演習】胃ろう(半固形タイプ) PDF
     ・評価票【現場演習】経鼻胃管 PDF


  評価票【実地研修】
     ・評価票【実地研修】 Excel (2003)
     ・評価票【実地研修】 PDF

     ・評価票【実地研修】口腔内吸引 PDF
     ・評価票【実地研修】口腔内吸引(人工呼吸器装着者用) PDF
     ・評価票【実地研修】鼻腔内吸引 PDF
     ・評価票【実地研修】鼻腔内吸引(人工呼吸器装着者用) PDF
     ・評価票【実地研修】気管カニューレ内吸引 PDF
     ・評価票【実地研修】気管カニューレ内吸引(人工呼吸器装着者用) PDF
     ・評価票【実地研修】胃ろう(滴下) PDF
     ・評価票【実地研修】胃ろう(半固形タイプ) PDF
     ・評価票【実地研修】経鼻胃管 PDF





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